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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険組合被扶養者異動届（減）			家族を扶養からはずすとき
健康保険組合被扶養者異動届（増）			家族を扶養に入れたいとき
国民年金第３号被保険者届			20歳以上60歳未満の配偶者
家族状況報告書			家族を扶養に入れたいときの添付書類
単身赴任証明書			単身赴任したとき
雇用保険の失業給付に係る誓約書			家族を扶養に入れたいときの添付書類
資格確認書交付・再交付申請書・紛失届			再交付には警察署の受理番号が必要です
被保険者資格喪失証明書発行依頼書			被保険者資格喪失証明書を発行するとき
高齢受給者証・限度額適用認定証再交付申請書			高齢受給者証・限度額適用認定証を再発行するとき
紛失届			保険証をなくして返却できないとき（令和7年12月1日まで）
氏名変更届			氏名に変更（訂正）があったとき
住所変更届			住所に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書			資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
任意継続被保険者資格喪失申請書			任意継続被保険者の資格を喪失するとき（就職した・後期高齢者になられたとき）
介護保険適用除外（該当・非該当）届			介護保険適用除外に該当、非該当になるとき
委任状			被保険者が窓口に来れないとき
資格情報のお知らせ交付申請書			マイナポータルに登録されている〔医療保険情報画面〕で代用可能
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
出産育児一時金支給申請書			出産するとき
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）			出産するとき（受取代理用）
出産手当金支給申請書			出産で仕事を休むとき
傷病手当金支給申請書			病気やけがで仕事を休むとき
傷病手当金請求に伴う状況報告書（初回添付）			病気やけがで仕事を休むとき
限度額適用認定申請書			医療費が高額になるとき
特定疾病療養受療証交付申請書			人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
乳幼児（子ども）医療費助成制度対象外証明		―
療養費支給申請書			立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（マッサージ用）			あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）			はり・きゅうの施術を受けたとき
埋葬料（費）支給申請書			死亡したとき
第三者行為による傷病届			交通事故等のけがが原因で申請するとき
第三者行為誓約書			交通事故等のけがが原因で申請するとき
第三者行為念書			交通事故等のけがが原因で申請するとき
事故発生状況報告書			交通事故等のけがが原因で申請するとき
自損事故による傷病届			交通事故等のけがが原因で申請するとき
事故相手の自動車保険加入状況			交通事故等のけがが原因で申請するとき
事故証明入手不能理由書			事故証明が入手不能のとき
第三者行為による傷病届一式		―	交通事故等のけがが原因で申請するとき （提出先：ガリバー・インターナショナル株式会社）
移送費承認・支給申請書（移送届）			歩行が困難で転院等するとき

保健事業に関する書式

インフルエンザ予防接種補助金申請書（被扶養者）			インフルエンザ予防接種を受けるとき（被扶養者）
インフルエンザ予防接種補助金申請書（任意継続被扶養者）			インフルエンザ予防接種を受けるとき（任意継続被扶養者）
自治体健診助成金申請書		―	自治体の健診を受けるとき
「医療費のお知らせ」発行申請書			過去の「医療費のお知らせ」を発行するとき
被扶養者健診結果提出申出書兼同意書			パート先の健診結果を提出するとき