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健康保険のしくみ
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被扶養者の状況調査(検認)

OTG健康保険組合では毎年、厚生労働省の指導等により被扶養者の現況調査(以下「検認」)を実施しています。
検認は、健康保険法の施行規則第50条によって、毎年実施するよう定められておりますので、ご協力をお願い申し上げます。

検認の必要性

みなさまからお納めいただいている保険料は、被扶養者の有無に関わらずおひとり分の保険料となっており、被扶養者の医療費や給付金は保険料全体で補っていることから、一定条件を満たした方のみ被扶養者になることができる仕組みとなっています。
検認を行うことによって被扶養者に関する負担を適正化し、保険料(率)上昇の抑制に努めるために調査を行っております。

被扶養者に関する健保組合の費用

被扶養者の医療費・給付金はもちろん、被扶養者に比例して国への拠出金(高齢者支援金など)を負担する必要があります。
検認を行わず、被扶養者が際限なく増加することは健保財政を圧迫し、ひいてはわたしたちの保険料負担の増加、さらに会社負担の保険料を増加させ、会社全体の財政に影響を及ぼすものです。
調査の回答がない場合は、被扶養者は健康保険証を使用できなくなりますので、漏れなくご提出いただきますよう、ご注意ください。

被扶養者となれない人

  • 就職先で健康保険に加入している人(収入額に関係なく)
  • 被保険者(本人)の年収の1/2以上の収入がある人
  • 年収が130万円以上(60歳以上または障害年金を受けている場合は180万円以上)の人
  • 雇用保険の基本手当日額が、3,612円以上(60歳以上の場合は、5,000円以上)の人
  • 別居家族の年収が、仕送り額以上の人(学生は除く)
  • 後期高齢者医療制度に加入する人(75歳以上の人、または65歳以上で後期高齢者に該当する人)
  • その他、被扶養者該当の条件を満たさなくなったとき
  • ※1月~12月に支払われた給与の総支給額(税込で非課税の通勤手当も含む)です。
    「源泉徴収票」の総支給額、「所得証明書」の給与収入額に通勤手当を加算して確認します。
  • ※年金は、老齢年金や個人年金はもちろん、非課税の遺族年金や障害年金も含みます。
  • ※自営業者の場合は、収入総額からその事業を営むための「直接的必要経費」を差し引いた額

扶養家族調査(検認)における添付書類

書類名 確認内容
前年の収入証明書 前年収入が、基準を満たしているか、被保険者と被扶養者の年収に2倍以上の差があるかどうかを確認します。
※退職者はご自身の収入証明書
家族への仕送り証明書 被保険者から仕送りをうけ、生計維持関係があるか、その基準を満たしているかを確認します。
給与証明書 現在の給与収入を確認します。
年金額のわかるもの 現在の年金収入額を確認します。
各種収入の収支内訳書 昨年の営業・事業・不動産・農業の収入を確認します。
申告時に提出された収支の証明書 昨年の一時的収入(資産売却や相続による)を確認します。

被扶養者認定についての留意点

【家族の収入について】

家族の収入には、所得税の課税対象になっていないものもすべて含まれ、その収入すべてを健康保険組合が把握するには限界があります。被保険者はその家族の方の収入額を熟知しているはずですから、年収限度額を超えていたり、生計を依存されていないのであれば、自主的に申請を控えてください。

【両親の場合】

両親別々に判断することになります。
ただし、例えば母親が父親の税扶養親族になっている場合は、その母親は認定できません。

【資格喪失手続きをしない場合】

資格の要件を失った家族の被扶養者資格喪失の手続きを速やかにしない場合、健康保険組合が期日を指定して、その期日までに手続きをするよう文書等で催促します。それまでに手続きがなければ、健康保険組合の権限でその家族の被扶養者資格を取り消します。

【資格喪失後の受診について】

被扶養者資格を喪失しているのに届出をせず健康保険証を使って家族が受診し、後日、その事実が判明した場合、健康保険組合はその保険給付費を被保険者に請求することになります。

【不正に被扶養者資格を得たとき】

被扶養者資格がないにもかかわらず、虚偽の申請により不正に資格が認められた家族の保険給付費を、健康保険組合は資格を取得した日まで遡って被保険者に請求することになります。
「自分の家族1人ぐらいは・・・」という軽い気持ちが、健康保険組合の財政を圧迫し、最終的に被保険者の皆さんの保険料の負担増や加入者全員のサービス低下につながる原因になることを十分に留意してください。

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